В связи с инволюцией (обратным развитием) внутренних половых органов в пер­вые 6—8 недель после рождения ребенка рекомендуется поло­вое воздержание, а вопрос о контрацепции становится акту­альным по окончании 1,5—2 мес. после родов. Восстановление Менструальной функции у кормящих грудью женщин происхо­дит в среднем через 5,17+4,3 мес, а у нелактирующих жен­щин - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев Первый цикл бывает ановуляторным.

В естественной регуляции фертильности (способность производить потомство) аменорея, связан­ная с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. После родов при усло­вии аменореи и полного или почти полного грудного вскармли­вания женщина, по крайней мере, на 98% остается бесплодной в течение 6 мес.

Основной принцип действия МЛА — это поддержание высо­кого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов ги­пофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки — за счет постоянной секре­ции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка (Peterson A. et al., 2000).

К преимуществам МЛА относятся:

•   высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев по­сле рождения ребенка;

•   отсутствие связи с половым актом;

•   отсутствие побочных эффектов;

•   доступность метода для кормящих грудью женщин и от­сутствие капитальных затрат при разработке программ по планированию семьи в этом направлении.

Кормление грудью может внести значительный вклад в регулирование промежутков между рож­дениями детей.

Кроме того, известно, что метод лактационной аменореи способствует:

•   долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери);

•   уменьшению вероятности развития ал­лергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания);

•   более быстрой инволюции послеродовой матки.
Однако для сохранения высокой эффективности метода

женщине следует помнить о необходимости соблюдения 3 ос­новных условий (Labbok M. et al., 2000):

1.      Частое, постоянное исключительно грудное вскармлива­ние из обеих молочных желез не реже 6—10 раз в сутки, по лю­бому требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью. Снижение частоты кормления и искусственное докар­мливание считается фактором риска, повышающим вероят­ность беременности.

2.      Отсутствие менструаций.

3. Период после рождения ребенка не должен превышать 6 мес. После 6 мес, даже если женщина кормит грудью, эф­фективность метода достоверно снижается, увеличивается риск наступления беременности.

В то же время хорошо известно о значительных различиях в продолжительности грудного вскармливания, послеродовой аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различ­ных контингентов женщин. Необходимо помнить о следую­щих недостатках МЛА:

•   необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА;

•   кратковременность защиты от непланируемой беременнос­ти (высокая эффективность отмечается только до возоб­новления менструаций и не более 6 мес. после родов);

•   исключительно или почти исключительно грудное кормле­ние может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.);

•   отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.).

Известно, что в развитых странах существует тенденция к уменьшению продолжительности периода вскармливания гру­дью. В частности, этому способствуют урбанизация и измене­ния образа жизни женщины, включая работу, учебу, социаль­ную активность, что приводит к изменению частоты ежеднев­ных кормлений и более раннему введению дополнительного вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более раннее применение контрацептивов. В первую очередь это ка­сается матерей, применяющих дополнительное вкармливание и кормящих своих детей грудью непостоянно (Diaz S., 1997).

В случае пребывания женщины в родовспомогательном уч­реждении имеются хорошие условия для проведения послеро­довой стерилизации. В принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. Основах законодательства Российской Федера­ции по охране здоровья граждан говорится о том, что «меди­цинская стерилизация как специальное вмешательство с це­лью лишения человека способности к воспроизводству потом­ства, при соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод контрацепции».

Существует позитивный опыт ряда стран (Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической сте­рилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США, например, из 400—500 тыс. операций женской стерилизации, про­водимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период (Ва111 I. et al., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей.

С целью контрацепции могут быть также использованы гестагенсодержащие препараты (мини-пили, Чарозетта, импланта-ты, препараты для инъекций типа Депо-Проверы).

В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети ми-ни-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микро­дозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента)-Микролют, содержащий 0,03 мг левоноргестрела; Экслютон содержащий 0,5 мг линэстренола; прогестагенсодержащий оральный контрацептив Чарозетта, в состав которого входит 0,075 мг дезогестрела.

На основании результатов большинства исследований, по­священных использованию гестагенсодержащих контрацепти­вов после родов, сделаны следующие выводы.

1.       Не обнаружено воздействия гестагенсодержащих контра­цептивов на грудное вскармливание в отличие от комбинирован­ных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию моло­ка. Более того, имеются наблюдения, что гестагены способству­ют усилению лактации, повышая освобождение пролактина.

2.       Концентрация прогестинов в грудном молоке составля­ет не более 10% от уровня в крови матери. Более высокие уровни обнаружи­ваются при использовании прогестинов — таких как ДМПА (Депо-Про-вера). Левоноргестрел (ЛНГ) и норэтистерон (НЭТ) прони­кают из грудного молока в кровь ребенка на более высоком уровне, чем из крови в грудное молоко матери.

3.       При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали мини-пили (левоноргестрел 0,03 мг) и ис­пользовали имплантаты (Норплант), и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона в их крови.

В Таиланде и Чили под наблюдением находились дети мате­рей, применявших после родов инъекционную контрацепцию (Депо-Провера) — до 17 и 4,5 лет соответственно. Ни в одном из этих исследований не было выявлено воздействия на здоро­вье, рост и психическое развитие детей. При исследовании Норпланта, используемого с 4-6-й недели после родов, также не найдено негативного воздействия на здоровье и развитие детей (Diaz S.et al., 1997).

Международные организации здравоохранения и планиро­вания семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение гестагенов с 6—8-й недели после родов в непрерывном режиме.

Из негормональных обратимых методов особое место зани­мают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности.

Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно от­вечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреж­дения беременности:

•   обратимость;

•   отсутствие системного влияния на организм женщины;

•   отсутствие отрицательного влияния на лактацию;

•   конфиденциальность (не требует согласия мужа /партнера);

•   удобство в применении;

•   доступность;

•   высокая эффективность.

Частота наступления беременности при правильном и свое­временном применении медь- и гестагенсодержащих внутриматочных средств у женщин после родов, в частности Соррег-Т 380 А и внутриматочной системы Мирена, составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно, в то время как при использовании инерт­ных ВМС те же показатели достигают 2—4% (Mohamed S. et al., 2003). ВМС Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептив­ной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

Основными недостатками метода являются:

•   относительно большая (в 1,8—3,3 раза) вероятность воз­никновения воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако, за исключением первых недель после введе­ния ВМС, этот риск заметно ниже среди женщин, кото­рые состоят в стабильной половой связи, характеризую­щейся взаимной верностью партнеров. Наличие монофи-ламентной нейлоновой нити в спирали Multiload Cu-375 снижает риск развития воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза;

•   коэффициент экспульсии (смещения) оказывается ни­же, если ВМС вводится в матку не позднее чем через 10 мин после рождения последа, когда ВМС размещает­ся ближе к своду матки. Риск экспульсии возрастает по мере увеличения срока, прошедшего после родов, при этом наивысшая частота приходится на первые не­сколько недель после родов. Если же ВМС не было вве­дено сразу после родов, рекомендуется сделать это через 6—8 нед. Благодаря боковым плечикам и анатомичному дизайну ВМС Multiload Cu-375 снижен риск экспуль­сии спирали;

•   важно подчеркнуть, что введение ВМС сразу после выделения плаценты следует проводить женщинам, которые хотели бы использовать контрацепцию сразу после родов и только при отсутствии риска инфицирования и разви­тия воспалительных процессов;

•   вследствие того что установка внутриматочного контра­цептива в течение 1—6 нед. после родов может вызвать перфорацию матки, рекомендуется проявлять в этих слу­чаях особую осторожность, а иногда вообще не произво­дить установку ВМС в течение этого периода.

В случаях, когда установка медьсодержащего Т-образного ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным вра­чом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 меся­цев варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты об­общенных данных показывают, что кормление грудью не приво­дит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирующих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравне­нию с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей (Hatcher R. et al., 2004).

Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и Мексике, показали, что введение ВМС во время операции кесарева сече­ния с размещением его у дна матки под непосредственным зрительным контролем также является безопасным и эффек­тивным, а случаи экспульсии, инфекционных осложнений и кровотечений при этом достаточно редки, а иногда даже и ни­же, чем при непосредственном послеродовом введении.

При грудном вскармливании удаление ВМС из-за болевых ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев приходится производить реже на 40% по сравнению с некор­мящими женщинами. Уместно также отметить, что уменьше­ние случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача, который производит введение внутриматочного контра­цептива, а не только от типа вводимого ВМС.

В послеродовом периоде нет противопоказаний к примене­нию барьерных методов предохранения от беременности, кото­рые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя:

•   мужские и женские презервативы;

•   спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки, диафрагмы, цервикальные колпачки).

Несмотря на меньшую эффективность (75—90%) по сравне­нию с ВМС и гормональными контрацетивами (92—99%), их применение обосновано в связи:

•   с поздним восстановлением менструаций;

•   с большим количеством ановуляторных циклов;

•   с более поздним восстановлением фертильности (особен­но у лактирующих женщин) (O'Hanley et al., 1999).

Положительным и в значительной части определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот факт, что не обнаружено влияния барьерных ме­тодов на грудное вскармливание и, соответственно, на разви­тие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно использовать как профилактику распространения и пе­редачи инфекций, передающихся половым путем.

Одним из преимуществ барьерных методов является их дос­тупность и относительно низкая стоимость. В частности, жен­ские и мужские презервативы и спермициды можно приобрес­ти без рецепта.

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи; может практиковаться для под­держания эрекции (при наличии проблем), а также использо­ваться при редких случаях появления у женщины аллергичес­ких реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.).

Нередко использование кремов и презервативов, обрабо­танных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов.

Важным условием эффективности применения барьерных методов после родов как у кормящих, так и не кормящих гру­дью женщин является соответствие их размеров анатомическим размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут стабильную форму и соотношения, а матка примет свои исходные размеры. Этот процесс может продлиться до 6—8 нед. и более.

Как правило, использование влагалищных барьерных средств подразумевает использование спермицидов. Контра­цептивная губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяя со­держащуюся в ней спермицидную субстанцию. Диафрагма и цервикальный колпачок, изготавливаемые из латекса, снижа­ют вероятность контакта шейки матки со спермой и поддер­живают спермицидное желе или крем перед шейкой, способ­ствуя тем самым уничтожению спермицидов, проникших че­рез барьер.

Поскольку латекс также препятствует распространению ви­руса папилломы человека, в том числе и штаммов, предраспо­лагающих к развитию неопластических заболеваний шейки матки, применение диафрагмы (презерватива) способствуетпрофилактике диспластических процессов и рака шейки матки (Davis К. et al., 1999).